Воронеж. 16.11.2023. ABIREG.RU – Спецпроект – Неоправданные ожидания от создания территориального Фонда обязательного медицинского страхования, применение искусственного интеллекта в медицине и запрет на заработок. В рамках спецпроекта «Воронежская медицина» «Абирег» пообщался с основателем страховой компании «ИНКО-Мед» Дмитрием Кирсановым.
– Как вы пришли к работе в системе ОМС?
– Я пришел в ОМС, работая доктором. Тогда я просто понимал, что для медицины это хороший вариант. Во всем мире медицина строится на страховых принципах. Их, в общем-то, два. Что деньги идут за пациентом, поэтому есть интерес у лечебных учреждений работать и развиваться. Второй принцип: в ОМС обеспеченный платит за необеспеченного, то есть взносы поступают от работающих, но на эти деньги можно лечить тех, кто уже не может себе позволить заплатить за лечение. Вот основные два принципа, на которых всё это работает. Я сравниваю с теми странами, где по разным причинам не было создано медицинское страхование, и я помню, как у нас это было до того, как появилось ОМС. Понимаю, что во многом благодаря тому, что была создана система, вообще здравоохранение существует.
– Система оправдала себя?
– Нет, здесь всё сложилось по-другому, в силу того что изначально, когда создавалась система медицинского страхования, это было придумано в дополнение к бюджетному финансированию. Считалось, что деньги, которые выделялись на медицину, серьезные затраты, останутся, а деньги обязательного страхования могут использоваться как на развитие, так и на стимулирование тех, кто работает эффективно. Врачи получают базовую зарплату, а за счет страховой медицины люди, которые продуктивно работают, могут получать больше. Идея вообще правильная. Если ты вылечил пациента быстрее, качественнее, эффективнее, то за это страховая компания заплатит, потому что она тоже заинтересована в сохранении здоровья. Экономический показатель. Что такое здоровье? Это тоже уменьшение затрат на поддержание нормальных параметров жизнедеятельности человека. Вот эта идея была заложена на этапе создания системы ОМС. Но в дальнейшем получилось так, что на сумму сборов, которые поступали в фонд медицинского страхования, уменьшалось бюджетное финансирование медицины. В итоге лечебные учреждения получали те же самые деньги, но из разных источников. В этом была нарушена сама идея медицинского страхования, что эти деньги должны были идти в дополнение к бюджетному финансированию.
– То есть вся проблема в финансировании со стороны государства?
– Да. Но знаете, в чем спасение? Что если бы не было этих денег, которые целевые, которые, условно, помеченные, то есть их нельзя ни на что другое использовать, то всегда был бы соблазн, чтобы этими деньгами решить какую-то срочную проблему. Мне приходилось встречаться со всеми главами администрации. Я помню, поначалу приезжал в районы, а мне глава администрации: «Какая медицина? У меня посевная, мне надо бензин покупать». И он на эти деньги строил дороги, какие-то проекты реализовывал. Когда появился Фонд медицинского страхования, эти деньги стали целевыми, они направлялись только на медицину. В тех условиях, я думаю, это очень способствовало тому, что вообще здравоохранение сохранилось.
– Частая ли это история, что страховые компании тратят деньги «не туда»? Например, сейчас столичный диализный центр судится с воронежским ТФОМСом. Компания не согласна с требованием о возврате средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению.
– Я знаю эту историю. Там ситуация такая, что фонд при проверке находит какие-то формальные причины. Это работа контрольно-ревизионного управления – найти какие-то нарушения. Но в реальной жизни вот эти их доводы, которые произносились в суде, сводились к тому, что даже то, что там написано на визитках, это тоже является частью оказания медицинской помощи, потому что у пациента есть возможность связаться с клиникой и какая-то обратная связь существует. Здесь, с моей точки зрения, она может быть предвзятой, но тем не менее должен быть здравый смысл. Да, клиника лечит. В ее оборотах, многомиллионных, эти деньги, в принципе, большой роли не играли. Они потратили большую часть денег на какие-то нецелевые нужды. Но здесь тоже нужно подходить с учетом того, что клиника работает, помощь оказывает, пациенты довольны. Вот эти формальные вещи, которые всегда можно найти, не являются определяющими.
Бюджет фонда многомиллиардный, [деньги] в открытом доступе и идут на здравоохранение. Вот эти какие-то мелочи, которые в общем-то никакой погоды не делают, они будут всегда. Нельзя на основании этих случаев делать выводы о том, что какие-то существуют нарушения.
– На первоначальных этапах, когда только создавалось ОМС, в стране было около 200 частных компаний медицинского страхования. Сейчас их 28. Почему так сильно сократилось количество?
– Это было новое направление, люди включались. Потом многие понимали, что здесь очень низкая маржинальность. В законе «О медицинском страховании» четко написано, что страховым компаниям, проводящим ОМС, запрещено заниматься другими видами деятельности. Тоже правильно, потому что, как у главы администрации, возникает ситуация, когда он хотел бы деньгами медицины решить другую проблему, если в компании есть другие виды страхования, то должны быть исключены ситуации, что деньги, предназначенные для пациентов, пойдут на что-то другое. Когда мы создавали «ИНКО-Мед», мы получали лицензию только на ОМС. Это должно быть отдельное юридическое лицо. Пришли 200 участников, потом постоянно ужесточались требования к уставному капиталу, к размещению резерва, к структуре активов, к профессиональным данным сотрудников. Это было очень сложно выдерживать практически при отсутствии прибыли. Поэтому количество игроков уменьшилось примерно в 10 раз.
– Будет ли это количество компаний увеличиваться или дальше уменьшаться? Или это уже устоявшиеся игроки?
– Не будет. Даже на примере Воронежа. Я посчитал, что работало 16 компаний. Когда пришел я, нас было шесть компаний: четыре региональных («Аско-мед», «Полис-мед», «Здоровье», «ИНКО-Мед») и две федеральных. Одна называлась, уже все забыли, «Белый щит», [другая] – ВЕАСКО – Восточно-Европейская акционерная страховая компания. Это то, с чего начиналось медицинское страхование в Воронеже. Потом за весь период времени в общей сложности было 16 компаний. Я их все помню, поскольку мы все вместе работали. Представьте себе, что начинали шесть, всего было 16, сейчас работают две. Причем одна единственная, которая не поменяла название, которая работает с первого дня, – это «ИНКО-Мед». Представить себе, что какие-то новые игроки, которые будут осваивать это направление, не имея опыта, конкурировать с теми, кто уже полноценно работает, мне кажется, [сложно], смысла нет.
– Нет такого риска, что частные медицинские страховые компании перестанут быть востребованными?
– Наоборот, я вижу перспективу в частных компаниях именно в силу той гибкости, о которой я говорил.
– «ИНКО-Мед» – первая частная медицинская страховая компания, которая появилась в Воронежской области и существует до сих пор. Как удалось «пережить» все кризисы и не закрыться?
– У меня, конечно, мнение предвзятое, потому что я создавал компанию и я закладывал те основы, которые должны в ней быть. Во-первых, компания достаточно гибко может реагировать на изменяющуюся ситуацию, поскольку у других компаний, в частности федеральных, очень сложная забюрократизированная система согласования решений. Преимущество региональной компании [в том, что] она может очень оперативно реагировать на любые вызовы. Это позволяет в любой ситуации находить быстрые и правильные решения.
– Вам помогает то, что вы не такие крупные, как федеральные компании, и можете быстро подстраиваться?
– Да, и система менеджмента построена так, что если что-то не так, мы можем решить проблему в режиме реального времени. У федеральных компаний с огромным количеством сотрудников это всегда требует прохождения определенных процедур, на чем они иногда теряют.
– Какие-то сложности возникали?
– В целом был этап, когда мы каждый день приходили на работу и слушали, что всё, завтра компанию закроют, это продолжалось годами. Затем все поняли, что без ОМС здравоохранения не будет. В чем разница страховой медицины и бюджетной? Ко мне не приезжают руководители лечебных учреждений и не говорят: «Дай мне 50 млн рублей». У нас четко: помощь оказана – мы ее оплатим. Говорить здесь не о чем. Но эти же руководители могут приехать в бюджетную структуру, которая распределяет средства, и там обосновывать необходимость каких-то трат. Смысл в чем? Что в ОМС четко установлены правила, по которым все стороны проводят свою деятельность. В этом очень большое преимущество, что больница знает, что два раза в месяц в установленные сроки придут деньги. Врачи, работающие в больнице, знают, что они получат зарплату, потому что им не нужно ехать и выбивать деньги, как бюджетникам. Я почему об этом говорю до сих пор остро? Потому что то, что происходило до страховой медицины, предполагало, что руководитель лечебного учреждения едет и пытается изыскать какие-то финансовые ресурсы. Только с приходом страховых компаний это превратилось в гарантированное финансирование.
– На чем зарабатывают страховые компании? От чего идет доход?
– Я бы сказал, что понятие «зарабатывают» исключено. Прописано в законе, что это не коммерческая деятельность. На этапе, когда создавалось, в 1991 году был первый закон «О медицинском страховании», последующие редакции, действующий сейчас закон, который определяет все отношения в системе ОМС, исключает доходность. Но, как и любая структура, которая ведет деятельность, страховая компания получает средства на то, чтобы оплачивать врачей-экспертов, выдавать полисы – это расходы на ведение дел, не более того, то есть это никакие не прибыли, не инвестиции, это чисто такая работа, приближенная к работе лечебного учреждения.
– Почему Фонд медицинского страхования не может сам распределять деньги по больницам? Для чего нужны именно частные страховые компании? Можно же всё напрямую сделать?
– В течение первых 15 лет работы я приходил на работу и слушал, что компанию закроют. Почему? Потому что как раз с такими подходами... Какие компании? Есть фонды, пусть они работают. Но жизнь показала, что никогда государственные структуры не могут быть гибкими, маневрировать. Они так не работают. Мы готовы как днем, так и ночью поехать, если позвонили застрахованные, у нас работает круглосуточная служба, и она выполняет свои функции. Поэтому у меня стойкое убеждение, что никогда никакие структуры, кроме частных страховых компаний, не смогут выполнять эту работу.
Я много раз уже выступал, мы ездили в свое время в Госдуму, были бесконечные круглые столы, масса публикаций. Сегодня хорошо то, что это оттачивало подходы. В конечном итоге поняли, что существование страховых компаний позволяет избавить от головной боли Фонд медицинского страхования и управление здравоохранения.
– Как фонд распределяет деньги между страховыми компаниями?
– У страховой компании есть застрахованное население, допустим, 1-2 млн человек, у кого-то – 30 млн человек застраховано. На каждого застрахованного положен подушевой норматив финансирования. Фонд умножает подушевой норматив, это происходит совершенно механически, то есть там не нужно ничего согласовывать, утверждать, распределять. Количество застрахованных предполагает раз и навсегда определенное в течение календарного года количество денег на одного человека, и эти деньги приходят в страховую компанию. Лечебные учреждения, заключив договоры с компанией «ИНКО-Мед», принимают пациентов с полисами страховой компании. Когда человек поступил в больницу или пришел в поликлинику, он предъявляет полис. Ему оказывают помощь. Когда заканчивается случай оказания помощи, формируется счет на оплату. Этот счет приходит в страховую компанию, его обрабатывают, проверяют. Если нужно, приходят врачи-эксперты, которые оценивают качество оказанной помощи, после этого оплачивается данная медицинская помощь. Если в процессе лечения или после завершения возникают жалобы пациентов, тогда страховая компания может не оплатить счет. Преимущество медицинского страхования в том, что пациент может рассчитывать на возмещение тех средств, которые он затратил в процессе оказания медицинской помощи.
– Вы начинали с «ИНКО-Мед», потом какое-то время руководили компанией «Согаз-Мед», сейчас снова вернулись в «ИНКО-Мед». Почему? Расскажите о своем пути.
– Это различный опыт. «ИНКО-Мед», да, я его создавал, прошел весь этот путь с самого первого шага. Не было ничего, мы его создавали с чистого листа. Когда это уже была действующая структура, хорошо себя зарекомендовавшая, то, конечно, следующий уровень – это федеральная компания. Федеральные компании, они колоссальные, они большие. Это десятки миллионов застрахованных. Поэтому в качестве опыта мне это было тоже интересно.
– Какие-то «фишки» переняли из федеральной компании?
– «Фишек» вообще не может быть, потому что вся деятельность в ОМС жестко регламентирована. Мы не можем сделать ничего меньше установленных стандартов, но если мы сделаем больше, это тоже будет нарушением.
– Чем отличаются друг от друга частные компании, если у всех четкий регламент? Как человеку делать свой выбор между компаниями?
– На самом деле для любого человека есть гарантия того, что в любой компании он получит весь необходимый объем помощи. Вот эта базовая программа, она одинаковая. Если какая-то компания скажет, что она сделает больше, это предмет для вмешательства антимонопольного комитета, потому что всё должно быть для всех граждан РФ в системе обязательного страхования стандартным. Не может ни одна компания сказать, мол, мы сделаем лучше. Есть программа госгарантий, и она должна выполняться. Каждая компания пытается обеспечивать какую-то сервисность, чтобы человеку было удобно. Это то, что не запрещено. Поэтому компании могут обеспечивать информирование застрахованных о том, что им нужно пройти диспансеризацию, могут предлагать какие-то программы в дополнение, напоминать о том, что вам необходимо сдать какие-то анализы. Это уже непосредственно работа компании.
Всё кроется в деталях, но для конкретного человека бывает, что это важно. Близко, удобно, обратная связь существует. Например, мне нравится, что все здесь находятся, на месте. Принципиальных отличий не существует. Все компании достаточно жестко отобраны по тем критериям, которые установлены законодательно. Сказать, что кто-то хуже, а кто-то лучше, нельзя. Каждый выбирает то, что ему ближе.
– Как устроен механизм сотрудничества между страховыми компаниями и поликлиниками?
– Деятельность настолько отрегулирована, что здесь нет даже никаких вопросов. У компании есть лицензия. Это федеральный регулятор оценивает возможности компании, выдает документ, разрешающий деятельность в системе ОМС. Получив лицензию, компания обращается в фонд, чтобы можно было заявить о своих застрахованных и получать финансирование на оплату медицинской помощи этим людям. Лечебные учреждения не могут отказать, это уже прописано в законе, статья закона «Об обязательном медицинском страховании», где сказано, что лечебное учреждение не отказывает страховым компаниям в заключении договора о предоставлении медицинской помощи. Соответственно, когда у компании есть застрахованные, у которых есть полисы, у лечебного учреждения есть договор со страховыми компаниями, причем у всех со всеми, все лечебные учреждения, включенные в программу госгарантий, обязательно заключают договор. Поэтому все лечебные учреждения принимают пациентов с полисами страховых компаний.
– То есть одно лечебное учреждение может сотрудничать со всеми?
– Оно не может не сотрудничать.
– Допустим, мне не понравилось, как мне оказали медицинскую помощь. Страховая компания не платит деньги больнице тогда?
– Нет. Первое, о чем нужно вообще подумать, медицина – это очень высокопрофессиональная сфера деятельности. Не может пациент оценить, как его лечили. Ну правда. Вот ему ампутировали ногу. Конечно, это беда. И он будет считать, что это очень больно, очень тяжело и неправильно. Но когда есть медицинские показания – сохранили жизнь. Это как раз оценивают люди с медицинским образованием. С одной стороны, врачи лечебного учреждения, с другой стороны, такие же специалисты страховой компании.
В каждой страховой компании существует отдел защиты прав застрахованных. Если поступает обоснованная жалоба, тогда [задействуются] врачи-эксперты, которые внесены в реестр и должны обладать определенным опытом работы, ученой степенью и т. п., то есть они могут профессионально, квалифицированно обосновывать свои выводы. Если эти выводы принимаются лечебным учреждением, если пациент затратил [больше] того, что заплатила страховая компания, этому человеку компенсируются [затраты] в виде того, что ему возвращают часть денег.
– Если врач действительно допустил ошибку?
– Два разных случая. Получается, в той ситуации, когда страховая компания проверяет случаи оказания медицинской помощи, врачи-эксперты запрашивают всю документацию, оценивают, как в суде, больница доказывает свою точку зрения, врачи-эксперты – свою. Если выясняется, что были допущены нарушения, тогда может не оплачиваться часть счета, не всегда весь счет не оплачивается, могут быть наложены штрафные санкции, когда больница должна заплатить штраф. Но это не цель страховой компании, потому что мы понимаем, что, не заплатив больнице, мы лишаем ее финансовых средств, чтобы она оказывала медицинскую помощь другим пациентам.
– Как вы видите будущее страховых компаний? Шагают ли страховые компании в ногу со временем?
– Система постоянно меняется. Не было такого, чтобы что-то было устоявшимся. Представьте, что мы полисы выписывали вручную, потом появилась распечатка, потом – пластиковый полис, теперь – вообще виртуальный, то есть это бесконечное развитие. Я вижу перспективу в том, что все информационные технологии активно внедряются в ОМС. Я думаю, что будут два основных блока. Первый – информационный, чтобы у пациента была информация о своем здоровье, чтобы можно было безбумажную технологию использовать, чтобы человек просто мог прийти и уже была его история болезни, какие заболевания, аллергии, группа крови. Это одно направление, оно очень увлекательное, будет развиваться. Второе – финансовое. Оно может быть не очень популярным. Тем не менее, я думаю, что в какой-то перспективе мы увидим, что будет сочетание обязательного медицинского страхования и добровольного. Были эксперименты, они проводились на разных территориях. Пока результат не очень позитивный. Называлось это ОМС+, то есть человек мог, получив базовую помощь по обязательному страхованию, из своих средств пройти дополнительное обследование в той же клинике. Условно, очень упрощенно: у человека есть варикозное расширение вен, чисто такой косметический дефект. Часто это приводит к тому, что возникают тромбы, различные осложнения могут появиться. В обязательном страховании есть раздел флебологии, который оказывает помощь именно при данном виде патологии. Но, допустим, женщина, которая пришла лечить варикозное расширение вен, после выписки могла бы не идти в частную клинику, не заниматься там склерозированием вен, а, доплатив деньги, в этой же клинике получить нужный ей косметический эффект. Вот в чем логика этих соплатежей.
– Это ОМС+?
– Это ОМС+ в упрощенном варианте. Это тот эксперимент, который был, пока он не доведен до практического варианта. Но я вижу перспективу в том, что, да, человек получит медицинскую помощь по полису ОМС. Это будет гарантированно, что когда бы он ни поступил в лечебное упреждение, его всегда вылечат. Плюс еще одно преимущество системы ОМС, о котором мы забываем, что существует конвертируемость полиса на всей территории страны. Вы поехали в Красноярск с воронежским полисом нашим, вы спокойно приходите в лечебное учреждение – и вам оказывают помощь.
– Так, по-моему, с любым полисом работает?
– С любым. Я к тому, что в системе ОМС... Вот «ИНКО-Мед» работает в Воронеже, выдали полис в Воронеже, поехали вы в Ханты-Мансийск, да, вы с этим полисом спокойно приходите, и не возникает ситуаций, что полис не принимают. Заложена система, сформированы территориальными фондами так называемые межтерриториальные взаиморасчеты. Тот же Ханты-Мансийск выставляет счет в свой ханты-мансийский фонд, фонд связывается с воронежским фондом, деньги поступают в клинику, которая лечила нашего застрахованного. Человек едет, у него голова не болит, как ему окажут медицинскую помощь.
– Видите применение искусственного интеллекта?
– Я вижу использование информационных технологий во внедрении роботов. Видел своими глазами работу, есть такой робот да Винчи. Это оперирующий хирург, но это робот. Я думаю, что если мы сможем финансировать лечебные учреждения в достаточном объеме, они смогут покупать такое оборудование. Можно ли назвать это искусственным интеллектом, я не знаю, но сама работа, конечно, я считаю, блестящая, потому что это то, что делается практически с идеальными подходами, вот это будет развиваться.
– Как вы думаете, когда мы сможем до этого дойти?
– Понимаете, я не могу оценивать технологические подходы. Я не знаю, как машинообработка, вот эти технологии позволяют делать прецизионные эти изделия, но я вижу, что они появляются. Наверное, это будет зависеть не от медиков, хотя их участие обязательно, а от уровня развития техники.
ООО «Медицинская страховая компания «ИНКО-Мед» зарегистрировано в Воронеже в 2004 году. Уставный капитал – 300 млн рублей. Генеральным директором является Татьяна Москалева. Страховая компания принадлежит ЗАО «Управляющая компания «Рекон» (56% доли), АО «Компания «Сенс» (21,89%) и АО «Страховая бизнес группа» (22,11%).
