В интервью «Абирегу» министр здравоохранения Воронежской области Игорь Банин объяснил, как 44‑ФЗ влияет на стабильность поставок препаратов, в чем слабые места взаимодействия с частным сектором и как система учится жить без «Воронежфармации».
— Как сейчас работает система поставок льготных лекарств после ликвидации «Воронежфармации»?
—Действительно, тема льготного лекарственного обеспечения очень широкая. И реорганизация, а сейчас уже и ликвидация «Воронежфармации» – лишь одна из частей этого процесса. Ситуация сложилась из‑за того, что на протяжении ряда лет у предприятия накапливались долги, в результате оно фактически стало банкротом. При этом это было казенное учреждение, которое несет ответственность за свою финансовую деятельность. В какой‑то момент деваться уже было некуда, нужно было уходить от риска банкротства.
«Воронежфармация» сейчас находится в стадии ликвидации, основная часть мероприятий была проведена в прошлом году, в этом, насколько мне известно, планируется завершить процедуру уже в части юридического лица. Но к системе льготного лекарственного обеспечения она больше не имеет отношения и в этой сфере не функционирует.
— Чем на практике заменили «Воронежфармацию» в этой системе?
— Вместо прежней модели создано два учреждения. Первое – бюджетное учреждение «Центр контроля качества и сертификации лекарственных средств». Оно курирует аптечную сеть на территории региона. Сейчас это порядка 53–55 аптек, которые занимаются отпуском льготных препаратов. Эта сеть формировалась в прошлом году. Не буду скрывать, переоткрытие каждой аптеки – это до 15 последовательных юридически значимых действий: заключение договоров, освидетельствование, экспертизы, получение лицензии. Это длительный и очень трудоемкий процесс, потому что каждая аптека открывается как отдельная «мини‑больница», а не просто «прописанная в списке» точка.
Второе звено – наш региональный аптечный склад, казенное учреждение, которое занимается получением препаратов по заключенным контрактам, их хранением и развозом. То есть систему сейчас формируют два элемента: аптечная сеть и региональный склад.
— Где вы видите точки роста?
— Во‑первых, по формату размещения. В СМИ несколько раз выходили публикации о закрытии и продаже аптек – это уже не совсем наша тема, не буду ее комментировать. Для нас принципиально другое: врачебный осмотр проходит в поликлинике, и логично выстраивать для пациента единый трек – осмотр в поликлинике и получение лекарств здесь же. Удобно, когда даже небольшой аптечный пункт расположен при лечебном учреждении. В большинстве случаев мы так и поступили, дальше наша задача – наладить процессы.
Во‑вторых, автоматизация. Значительная часть процессов уже переведена «в автомат». Мы обещали запустить это в конце прошлого года, в декабре, по факту открыли в январе – начале февраля. Сейчас в двух аптеках пациент приходит с рецептом, штрих‑код сканируется, система автоматически находит препарат, выдача тоже ведется через автоматизированный модуль. Фактически сотрудник аптеки вручную делает только сам отпуск препарата.
— Есть ли еще потенциал для автоматизации?
— Да, есть. Логистика остается очень сложной задачей. Идеальная модель для нас – когда пациент получает уведомление о готовности своего лекарства. По закону у нас есть срок не менее 10 дней на отпуск препарата, даже если он уже имеется на складе. Но человеку не нужно ходить «на удачу», выясняя, привезли или нет. Современные технологии позволяют настроить рассылку уведомлений по аналогии с маркетплейсами: «Ваш препарат поступил». Мы сейчас над этим работаем. С учетом того, что мессенджер Max будет широко использоваться и уже внедрен в ряде IT‑направлений, интеграция уведомлений по льготным лекарствам – наша следующая задача.
— Как развиваются сами аптеки?
— Мы постепенно уходим от крупного формата, понимаем необходимость ее реорганизации. Но нельзя просто что‑то убрать, не предложив альтернативу. Оптимизация ради оптимизации не работает, особенно в такой чувствительной сфере. Людям должно быть удобно. В планах – в этом месяце открыть еще один аптечный пункт на левом берегу. Все подготовительные мероприятия проведены, сейчас оформляем документы. И снова возвращаемся к тем самым 15 юридически значимым последовательным действиям: даже при максимальных усилиях пройти их за одну–две недели невозможно.
— Как налажена система работы с предприятием «Веофарм», входящим в иностранную структуру?
—Система здравоохранения со всей фармотраслью взаимодействует исключительно в рамках закона – речь о 44‑ФЗ. Прямых связей у нас с производителями нет и быть не может, потому что есть четкий регламент закупочной деятельности. В этой логике мы понимаем, что в рамках политики импортозамещения нам, конечно, хотелось бы, чтобы доля локализованных товаров, произведенных на территории Российской Федерации, становилась все больше. Это, в том числе, позиция руководства страны: развитие собственного производства медицинских изделий и лекарств обозначено как национальная цель, поскольку такие мощности стратегически важны.
При этом подчеркну, хотелось бы, чтобы в Воронеже, с его серьезным промышленным заделом, производство развивалось по максимально широкому спектру направлений.
— Есть ли основные поставщики на рынке госзакупок в здравоохранении?
— Основного поставщика нет. Как я уже говорил, 44‑ФЗ, как бы мы его ни критиковали, не предполагает, что у заказчика может быть прямая устойчивая связь с конкретным поставщиком. Это закон рынка. Любой, кто работал с 44‑ФЗ, наверняка его ругал, но именно он задает правила игры.
— Насколько стабильно сейчас работает система госзакупок в системе здравоохранения?
— Мы работаем, не скрываю, в тесном взаимодействии с министерством заказа. Есть поручение губернатора: отрасль не должна стоять на месте. Поэтому даже в рамках действующего законодательства мы стараемся оптимизировать процедуры и сокращать сроки. Закон с большим бэкграундом, и мы уже хорошо понимаем, где он работает эффективно, а где возникают временные лаги. Наша задача – эти лаги минимизировать.
— С чем могут быть связаны задержки?
— Основные задержки сегодня связаны именно с процедурной частью, подробно прописанной в 44‑ФЗ: подготовка документации, проведение аукционов, заключение контрактов и так далее. Плюс, несмотря на то что я сам чиновник, должен признать: в медицине очень сложная система ценообразования на лекарственные препараты. Когда мы впервые объявляем закупку, используем метод средневзвешенной цены на основе уже исполненных контрактов за предшествующий период – эта возможность прямо предусмотрена порядком определения НМЦК. Я называю это «законом прошлогодней колбасы»: по сути, первую волну торгов мы должны провести по ценам прошлого года. Жизнь на месте не стоит, цены меняются, но по закону мы обязаны пройти этот этап.
— В чем эффективность такого подхода?
— В текущем году порядка 50% нашей номенклатуры «сыграло» по первой цене. Но, с другой стороны, есть аргументы в пользу альтернативного подхода: сначала собирать коммерческие предложения, формировать на их основе цену, а затем проводить аукцион на понижение, как это и предусмотрено для электронных аукционов по 44‑ФЗ. Это могло бы сделать процессы более интенсивными и позволить доводить до результата 80–90% закупок с первого раза.
В любом случае вопрос изменения модели ценообразования – это уже компетенция законодателя. Мы же обязаны работать строго в рамках закона и, насколько возможно, повышать эффективность процедур внутри этих рамок.
— Что, по вашему мнению, на самом деле случилось с проектом подстанции скорой помощи на ул. Бурденко?
— Знаете, я бы так сказал: не стоит смотреть на эту историю только со стороны бизнеса и удобства подрядчика. Есть определенные требования со стороны государства, потому что деньги на реализацию проекта выделяет именно государство. И, если быть честными, государство вправе диктовать и правила, и параметры конечного продукта, который должно получить.
Это не означает, что все «разбегаются», но, выходя на государственный контракт, подрядчик обязан как минимум тщательно изучить документацию и ясно понимать, что есть конкретные условия.
— С чем вы столкнулись в реальности?
— В регион заходят компании, которые видят, что в Воронеже хороший инвестиционный климат, это во многом заслуга правительства области и действующих преференций, в том числе по авансированию. Они приходят со словами: «Вытянем», но при этом не рассчитывают свои ресурсы.
Когда же сталкиваются с жесткими требованиями по качеству, срокам и другим параметрам, начинают говорить: «Мы так не можем». В результате на подстанции на улице Бурденко произошло именно это. Не было каких‑то серьезных перепланировок или глобальных изменений проекта, которые могли бы объективно остановить стройку. Первичный проект подвергся небольшим корректировкам – это нормальная практика для строительно‑монтажных работ и не критичный фактор. Основная проблема заключалась в том, что подрядчик изначально неправильно оценил свои возможности и не справился с обязательствами.
—По каким критериям частные клиники могут входить в систему ОМС и наблюдается ли в регионе так называемая «борьба за ОМС»?
— Критерии для частных клиник в целом такие же, как для государственных. В середине года подается заявка на участие в системе ОМС на следующий год, далее решения принимаются в установленном порядку территориальной программой и комиссией. Я честно скажу: мне не очень близки выражения «медицинская услуга» и тем более «рынок медицинских услуг» – я всю жизнь работаю в государственной системе. Но, тем не менее, мы понимаем логику рынка.
— Всегда ли это интересно частному сектору?
— Сейчас мы видим, что есть более маржинальные виды медицинской помощи и менее маржинальные. Бизнес, естественно, ориентируется на те направления, где выше маржа, больше прибыль и меньше риски. Государственную систему при этом могут критиковать, но именно она обеспечивает ту самую стабильность оказания медицинской помощи, на которую опираются жители. Об этом важно помнить и, по-хорошему, быть системе за это благодарными.
— Есть ли ограничения для частных клиник по вхождению в ОМС?
— Формальные требования есть, но, по сути, нередко ситуация обратная: мы сами видим «прореху» по какому‑то направлению и понимаем, что хотели бы усилить позиции за счет привлечения частного сектора. При этом наши условия в ОМС объективно более жесткие: тарифы устанавливает государство, и, заходя в систему, частная клиника должна быть готова работать по этим тарифам, а не по тем, которые она сама считает оптимальными для своей бизнес‑модели. Где‑то это будет плюс, где‑то – работа на грани маржинальности.
Тем не менее мы предлагаем частным клиникам заходить в ОМС там, где видим потребность. Просто нужно признать: это не всегда интересно участникам. Одни виды помощи для них привлекательны, другие – нет, и отсюда возникает ощущение, что «борьба за ОМС» идет точечно, вокруг отдельных высокотарифных направлений, а не по всему спектру медицинской помощи.
—В каких сегментах частной медицины сейчас наблюдаются потребности?
— Вопрос про сегменты частной медицины очень правильный, но я бы его немного переформулировал: «Вы вообще сталкиваетесь с частным сектором?» Да, сталкиваемся и довольно регулярно. И это не встречи в роли регулятора – вопросы лицензирования решают профильные структуры. Мы обсуждаем с частниками конкретные острые темы.
— Какой пример вы могли бы привести?
— Снижение частоты искусственного прерывания беременности в случаях, не связанных с медицинскими показаниями. В России для этого есть четкий регламент, закрепленный в нормативных актах Минздрава. Мы увидели, что в ряде частных учреждений соблюдение этих требований не всегда стопроцентное, и в некоторых случаях предложили им нашу методическую помощь. Здесь, по сути, выстраивается формат взаимного сотрудничества.
Если говорить шире, проблема, на мой взгляд, общая и для частной, и для государственной систем – это их «оторванность» друг от друга, прежде всего информационная. Простой пример: женщина приходит в частный кабинет УЗИ, заключает договор, ей выполняют исследование, зачастую очень качественно. Но этот кабинет не оказывает консультации – у него просто нет такой задачи. При этом на УЗИ могут быть выявлены фоновые изменения, требующие внимания.
— Реализуемо ли это с лабораторной диагностикой?
— То же самое. Человек сдает анализы, получает результат с припиской «необходимо обратиться к врачу». И хорошо, когда ему объяснили важность следующего шага, и он действительно идет к врачу. Но нередко пациент смотрит: «Ну да, так всегда пишут», откладывает визит, и это может иметь последствия.
В государственной системе сейчас значительная часть таких данных сразу попадает в контуры скрининга. Например, по онкологическим программам и приказам Минздрава результаты отдельных анализов автоматически используются для формирования групп риска: машина смотрит, находится ли уровень ПСА в референсных значениях, если нет – формирует список мужчин, которым нужно обратиться к урологу. Если бы мы в том числе получали обезличенную, но значимую информацию от частных центров, смогли бы анализировать ее и своевременно ориентировать людей. В отдельных случаях это реально может спасти жизнь.
— То есть ключевой дефицит вы видите именно в отсутствии единого информационного контура, а не в нехватке игроков?
— Понимаю, что и частный сектор не относится к результатам формально. Но не у всех есть полный «диагностический модуль»: часто это только лаборатория без консультационного звена. Они выдают заключение и рекомендацию обратиться к врачу, а дальше – вопрос, сделает ли человек следующий шаг. Поэтому я бы перевел вопрос именно в эту плоскость: главный дефицит сейчас – интеграция и обмен данными, а не отсутствие частников в каком‑то одном узком сегменте.
— Каким образом можно наладить такую информационную сеть?
— Мы предлагаем частным клиникам именно интеграцию. Раньше у нас действительно были ограничения по центру обработки данных, но сейчас, благодаря поддержке, мы провели первые шаги по реструктуризации и обновлению своего ЦОДа. С рядом учреждений уже начали аккуратно выстраивать интеграцию в единый информационный контур.
Однако есть важный юридический аспект. Очень часто, когда человек обращается в частную медицину, он особенно чувствительно относится к защите персональных данных. Возникает вопрос: может ли частная организация передать нам эти данные, если пациент не дал отдельного согласия? Закон прямо требует наличия информированного согласия либо иных специальных оснований для передачи медицинской информации между организациями.
Поэтому это достаточно сложная тема, которую нужно выстраивать шаг за шагом.
— Если говорить об интересе инвестора в санаторно-курортную отрасль Воронежской области, как вы думаете, оправданы ли вложения?
— Да, я считаю вложения в Воронежский регион оправданными. Более того, сейчас ведутся исследования, в том числе на базе медуниверситета, чтобы формализовать климат Воронежской области как один из лечебных факторов. Наш умеренно‑континентальный климат, без экстремально жаркого лета и с относительно мягкой зимой, создает комфортные условия для круглогодичного отдыха и восстановления.
Мы не ограничиваемся только привычными образами курортов – «питьевая вода, лечебная вода, Ессентуки, Боржоми». В Воронеже тоже есть чем гордиться, в том числе с точки зрения природных и климатических условий. При большом числе заболеваний яркое солнце и очень жаркая погода являются противопоказанием, и в таких случаях наш регион способен предложить пациентам комфортный, щадящий режим для оздоровления.
—Насколько целесообразно было бы передать организацию питания в руки частных операторов?
— Организацией питания занимается БСМП – это классический пример аутсорсинга, только внутреннего. У больницы есть мощности, она обеспечивает питание сразу для нескольких учреждений, качество питания оценивается как вполне достойное, и при этом деньги остаются внутри системы здравоохранения. Такой формат я и называю внутренним аутсорсингом, и считаю, что коллеги в БСМП в этом смысле молодцы.
Передача питания внешнему частному оператору для меня выглядит менее привлекательной, если при этом система не получает дополнительной выгоды – будь то качество, сервис или экономия. Отдать деньги «наружу» имеет смысл только тогда, когда это дает очевидный прирост по показателям.
— В чем тогда заключается принципиальное отличие больничного питания от, например, школьного?
— Одно принципиальное отличие от школ. В образовательных учреждениях речь идет о обычном рационе, а в медучреждениях – о лечебном питании. Это совершенно другой уровень требований: диеты, ограничения, специализированные рационы. Возможно, кому‑то кажется, что больничная еда невкусная, но она часто именно такой и должна быть – из‑за медицинских ограничений, которые прописаны для конкретных нозологий. Поэтому «просто передать на аутсорс» без учета этих особенностей здесь нельзя.
