Воронеж. 25.01.2012. Агентство Бизнес Информации (ABIREG.RU) - Аналитика - Региональные и муниципальные лечебные учреждения, школы и детские сады с этого года будут разделены на три типа: автономные, бюджетные и казенные. Изменения произведены в соответствии с Федеральным законом от 08.05.2010 №83-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений» (далее - Закон №83-ФЗ). Больше всего изменений произойдет с теми учреждениями, которые имеют статус бюджетных и особенно - автономных. Их собственником по-прежнему останется государство, но при этом они станут максимально независимыми структурами и будут полноправными участниками коммерческого рынка. ABIREG.RU обсудил новые правила игры с руководителем департамента здравоохранения Воронежской области Татьяной Головачевой.
- Татьяна Валентиновна, по мнению экспертов, основная цель изменений - снижение темпов роста расходов бюджетов, создание условий и стимулов для сокращения внутренних издержек учреждений и привлечения ими дополнительных источников финансирования за счет осуществления коммерческой деятельности. Каковы с Нового года полномочия медицинских учреждений? Какие права будут иметь пациенты этих учреждений, особенно автономных?
- Деление учреждений по 83-ФЗ отношения к правам пациентов не имеет. Новшества, если говорить упрощенно, отражают особенности деятельности учреждений в рамках действующего законодательства, которое определяет обязательства государства по финансированию этих учреждений и степень их свободы. А права пациентов у нас устанавливаются, в первую очередь, Конституцией и с принятием нового закона не изменяются.
Конечно, пациентов волнует прежде всего, не будут ли ограничены их права в получении бесплатной помощи. Ответственно заявляю: не будут. Изменения направлены только на изменение правовой формы и хозяйственного механизма учреждений, на выходе пациенты получают тот же самый продукт, что и раньше. Кстати, о качестве этого «продукта». В здравоохранение государство вкладывает огромные средства, а количество претензий граждан не только не уменьшается, а и увеличивается. Так вот, 83-ФЗ, помимо названных изменений, нацелен еще и на повышение качества медицинских услуг, вовлекая государственные учреждения здравоохранения в конкурентную среду. С одной стороны, этот закон позволяет государственным медучреждениям оказывать платные услуги, а с другой – федеральный закон 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» разрешает частным медицинским организациями войти в систему обязательного медицинского страхования. То есть 326-ФЗ позволяет им оказывать пациентам услуги в рамках программы государственных гарантий, то есть бесплатно для пациента по полису ОМС, получая деньги от страховых компаний.
Кстати, важный момент, 83-й федеральный закон позаботился о том, чтобы деятельность государственных учреждений здравоохранения стала прозрачной для населения. Теперь каждое казенное, бюджетное или автономное учреждение обязано размещать в сети Интернет информацию о своей деятельности, например, учредительные документы, госзадание, план финансово-хозяйственной деятельности, виды услуг населению на бесплатной основе и объемы средств, выделенных на это государством, а также отчеты о выполненной работе. Эта информация будет размещена не только в региональных интернет-источниках, но и на общероссийском сайте Федерального казначейства, на котором будет сконцентрирована информация о медицинских бюджетных и автономных учреждениях, действующих на территории России.
- Итак, деление учреждений на казенные, бюджетные и автономные предусматривает изменение взаимодействия этих учреждений именно в финансово-правовом поле?
- В первую очередь, оно отражает особенности финансирования, правила проведения закупочной кампании учреждений, расходование финансовых средств. При этом остается наличие контроля государства за деятельностью учреждения опять же в плане расходования средств и распоряжения собственностью. Сейчас среди государственных учреждений Воронежской области в сфере здравоохранения осуществляют деятельность три автономных учреждения, 20 казенных, 27 бюджетных. Казенное работает по сметному принципу. Бюджетное и автономное теперь работают не по смете, а по финансовому плану на основе установленного государственного задания и предоставленной на его выполнение субсидии из областного бюджета. Разница в том, что бюджетные учреждения теперь могут самостоятельно осуществлять закупки для собственных нужд. Это и приобретение коммунальных услуг, и продуктов питания, и медикаментов, и расходных материалов и т.д. До недавнего времени все эти процедуры осуществлялись централизованно, даже партию стерильных перчаток учреждение не могло купить самостоятельно. Теперь главные врачи более свободны в финансово-хозяйственной деятельности, но и их ответственность за деятельность учреждения тоже увеличилась. В соответствии с законодательством автономные и бюджетные учреждения самостоятельно отвечают по своим обязательствам всем имеющимся у них в оперативном управлении имуществом, за исключением недвижимого и особо ценного имущества, перечень которого утверждается органом, исполняющим функции и полномочия учредителя. Субсидиарную ответственность по обязательствам автономных и бюджетных учреждений учредитель не несет.
Также важно отметить, что закупки для обеспечения реализации областных целевых и федеральных программ по-прежнему будут централизованными.
Еще один немаловажный момент - куда направляются доходы, получаемые учреждениями здравоохранения в результате оказания платных медицинских услуг. Обращаю ваше внимание на то, что платные услуги государственными и муниципальными медицинскими учреждениями оказывались и ранее, 83-ФЗ в этом плане новшеств не вносит. Однако сегодня закон регламентирует этот вопрос с учетом правовой формы учреждения. Например, если платные услуги оказывает казенное учреждение, то доходы от них зачисляются в областной бюджет и оно не имеет права ими распоряжаться. Если речь идет о бюджетном или автономном учреждении, то они после уплаты налогов оставляют заработанные средства на своих счетах и вправе планировать их расходование в соответствии с уставной деятельностью. Принятие решений по их расходованию может приниматься в соответствии с компетенцией, предусмотренной законодательством: либо по согласованию с органом государственной власти, осуществляющим функции и полномочия учредителя, либо наблюдательным советом, либо руководителем учреждения лично. Раньше доходы от платных услуг все учреждения здравоохранения перечисляли в бюджет.
- Может ли когда-нибудь сложиться такой вариант, что автономные учреждения выйдут из подконтрольного уровня и отправятся в разряд частных?
- Все основные средства того или иного медучреждения, а это недвижимость, оборудование, транспорт, о которых мы говорим, являются государственной собственностью и находятся у учреждения в оперативном управлении. Потому-то учреждения не могут себе позволить распоряжаться ими самостоятельно. Недвижимое имущество и особо ценное имущество, переданные в оперативное управление автономному учреждению, без согласия учредителя учреждение продать либо заложить не имеет права.
Все учреждения здравоохранения, независимо от формы собственности, работают для того, чтобы выполнять заказ государства на оказание бесплатной медицинской помощи. Например, государственные казенные учреждения работают только в рамках программы государственных гарантий, а вот бюджетные, автономные учреждения, помимо определенного государственного заказа, имеют возможность оказывать платные услуги.
Например, наш областной диагностический центр – автономное учреждение. Туда мы приобретали за государственные средства оборудование и обучали специалистов. При этом региональный бюджет финансирует расходы, связанные с ремонтом и обслуживанием этого оборудования, на выплату зарплат сотрудникам, но только в рамках государственного задания. Мы вправе требовать от центра оказания бесплатной для пациентов диагностической помощи также в рамках установленного государственного задания. Если же медицинское учреждение это задание выполняет и у него имеется возможность продолжать работу уже в рамках платных услуг, то государство предоставляет ему такую возможность.
Логично предположить, что поле деятельности медицинских учреждений по предоставлению платных услуг расширится. Но тут есть и некоторые ограничения. Все равно руководители учреждения, независимо от того, бюджетное оно или автономное, не могут расходовать получаемые средства, в том числе и от платных услуг, бесконтрольно. У каждого автономного учреждения появится такой контролирующий орган, как наблюдательный совет. Этот совет будет решать, куда направить средства, вырученные от реализации платных услуг, и принимать решение по использованию основных средств и собственности.
- Очень часто можно услышать такие нарекания от руководства частных клиник: мы тут всю жизнь к этому шли, закупали оборудование, провели ремонт, а эти бюджетники сели на деньги налогоплательщиков, полдня бесплатно работают на дорогостоящем оборудовании, во вторую смену оказывают платные услуги на том же оборудовании. Разве это справедливо?
- Если есть рынок, представленный учреждениями различных форм собственности, то это уже говорит о наличии конкуренции. И тут работает закон о защите конкуренции. Мы знаем, что есть частные организации: более прибыльные или менее – в зависимости от организации лечебной помощи. И несмотря на то что в частных клиниках все внешне очень красиво, это еще не признак высокого качества предоставленной услуги. По-настоящему качество оценивается постфактум. Плюс не будем забывать, что частники работают прежде всего в тех отраслях, где оказывается в основном плановая медпомощь, где минимальные риски для жизни – стоматология, косметология, дерматовенерология и др.
- Тем не менее не ставит ли 83-ФЗ в неравные условия коммерческие учреждения в сравнении с теми, которые используют то же дорогостоящее оборудование, приобретенное на бюджетные средства, для оказания платных услуг?
- Этот вопрос – вне сферы действия 83-ФЗ. В большей мере здесь задействована программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи по государственному заданию. И только после этого учреждение может оказывать платные услуги. А вот здесь вступает в действие 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании», который позволяет любому коммерческому учреждению принять участие в оказании услуг в рамках программы обязательного медицинского страхования. До 1 сентября они обращаются в Фонд ОМС с просьбой включить их в программу финансирования на следующий год. На 2012 год в программу государственных гарантий включены два учреждения федерального медико-биологического агентства (медсанчасти №№33 и 97), шесть учреждений ОАО «РЖД», пять ведомственных и 12 частных. В ближайшие месяц-два будет принята программа государственных гарантий на этот год, опубликован в СМИ список всех ЛПУ, в которые любой гражданин может обратиться за получением бесплатной медицинской помощи в рамках выделенных объемов госзаданий.
- В каких весовых категориях сегодня соотносятся частные медицинские услуги и государственные? Возможно ли полное исчезновение бесплатной медицины?
- Пока у нас есть государство, такая схема невозможна. Пока существует потребность в оказании экстренной медицинской помощи, государство будет ее оплачивать. Некорректно говорить об исчезновении бесплатной медицины. Важно правильно понимать, что такое бесплатная медицинская помощь. Это помощь, которая оказывается пациенту за счет государства, за счет системы обязательного медицинского страхования. Эту помощь можно назвать бесплатной только для пациента и только на момент ее получения. Получая такую помощь, пациент не платит напрямую, но он участвует в ее софинансировании вместе с государством в форме налогов и не спрашивает, сколько она стоит. Когда человек идет в частную клинику, то сразу готовится платить из собственного кармана, или же это делает его работодатель. Вот тогда он интересуется стоимостью медицинской услуги.
- Так есть прибыль от оказания платных услуг? Может, разделить сразу платные и бесплатные учреждения?
- Как и любая финансово-хозяйственная деятельность, платные медицинские услуги должны приносить доход и облагаться соответствующими налогами, но в государственных учреждениях прибыль минимальная, поэтому цены значительно ниже, чем в частных клиниках. А вот если мы оказываем государственную услугу, то там прибыль не заложена.
Вариант разделения платных и бесплатных учреждений рассматриваем. Но на данный момент к этому не готовы, так как у нас еще не весь спектр услуг оказывается частными учреждениями. Посудите сами: невозможно ни по социальным, ни по этическим, ни по правовым соображениям сделать сегодня частным, например, кардиохирургический центр. Но он - сверх государственного задания - вполне может оказывать платные услуги.
Вопрос о запрещении оказания платных услуг несколько раз рассматривался на различных уровнях. Для нас, органов управления, которые обеспечивают деятельность всей системы здравоохранения, это был бы простейший выход. Было бы меньше нареканий и больше ясности для всех. В конце января в Москве состоится Конгресс частных медицинских организаций, на котором эта тема тоже будет рассматриваться. Возможно, будут приняты важные решения.
- Зачем в таком случае вообще существуют платные услуги? Для покрытия дефицита?
- Платные медицинские услуги, оказываемые государственными медицинскими учреждениями, необходимы им не только для покрытия возможного дефицита финансирования, например, из-за повышения тарифов на ЖКХ и налога на землю, а и для саморазвития: закупки оборудования, ремонта, внедрения новых технологий, поощрения и обучения работников. Также развитие платных услуг борется с «теневыми» платежами в здравоохранении, к которым граждане справедливо имеют массу нареканий.
- Татьяна Валентиновна, как вы думаете, какие учреждения будут пользоваться большим спросом у населения?
- Могу сейчас сделать лишь один прогноз: в системе оказания медицинской помощи жителям Воронежа и области в 2012 году будут участвовать все существующие медицинские учреждения, а вот какое из них будет более востребованным – покажет время.
