Воронеж. 22.12.2020. ABIREG.RU – Аналитика – Президент РФ Владимир Путин попросил правозащитников уделить внимание правам россиян в вопросах профилактики рака, а также получения медицинской и консультативной помощи при онкологии. «Прошу вас уделить внимание и тому, как соблюдаются права людей в первичном, самом близком к людям звене здравоохранения, и продолжить мониторинг помощи, конечно, больным по графику, по планам, в том числе и, может быть, в первую очередь онкологическим больным», – сказал президент на заседании совета по развитию гражданского общества и правам человека. Поскольку сегодня практически вся медицинская помощь онкобольным входит в программу ОМС, рассказать, как обстоят дела с лечением онкологии в Воронежской области, мы попросили директора ТФОМС Воронежской области Александра Данилова.
– Александр Валентинович, скажите, какая онкологическая помощь положена сегодня по полису ОМС и на что конкретно воронежские пациенты могут рассчитывать в условиях борьбы с COVID-19?
– Программа ОМС, которая составляет сегодня более 75% программы госгарантий, содержит практически всю гарантированную государством бесплатную онкологическую помощь, включая профилактические онкоскрининги, лечение онкозаболеваний, в том числе с использованием высокотехнологичных видов и методов лечения, а также диспансерное наблюдение больных со злокачественными новообразованиями. Безусловно, проблема COVID-19 внесла значительные коррективы в работу всей системы здравоохранения, что, естественно, коснулось и оказания онкологической помощи. Постановлением Правительства РФ от 03.04.2020 № 432 «Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией» проведение профосмотров и диспансеризации было временно приостановлено. Право принимать соответствующие решения было предоставлено главам регионов в зависимости от эпидемиологической ситуации. В Воронежской области эта вынужденная мера введена в марте 2020-го, поэтому без ответственного и внимательного отношения населения к своему здоровью вопросы раннего выявления злокачественных новообразований сейчас не решить. Но вся медицинская помощь пациентам с уже подтвержденными онкологическими заболеваниями оказывается в полном объеме. Сроки ожидания медицинской помощи, установленные программой госгарантий на 2020 год, в Воронежской области в связи с пандемией COVID-19 также не увеличены. Они не превышают трех рабочих дней на проведение консультаций врачей-специалистов, семи рабочих дней – на проведение диагностических исследований (со дня их назначения), трех рабочих дней – на установление диспансерного наблюдения врача-онколога за пациентом с выявленным онкозаболеванием (с момента постановки диагноза онкологического заболевания).
– А как на практике складывается ситуация с оказанием медицинской помощи онкобольным в Воронежской области?
– Судить о ситуации в первую очередь нам позволяют данные о том, как медицинскими организациями выполняются плановые объемы медицинской помощи и осваиваются финансовые средства, предусмотренные на лечение онкологических больных.
Онкологическая служба в системе ОМС Воронежской области представлена 43 медицинскими организациями, которые образуют трехуровневую систему оказания медицинской помощи. Среди них есть как государственные, так и частные медицинские организации. Например, Межрегиональный медицинский центр ранней диагностики и лечения онкозаболеваний, который проводит в рамках программы ОМС редкое и дорогое исследование – ПЭТ КТ с туморотропным радиофармпрепаратом. Отмечу, что такая диагностика не относится к ВМП, но ее стоимость составляет 31,4 тыс. рублей за один случай лечения.
Почти все, если быть точным, 42 медорганизации имеют поликлинические отделения, шесть – дневные стационары, четыре медорганизации оказывают медпомощь в условиях круглосуточных стационаров. Амбулаторное звено практически на 45% состоит из организаций первого уровня и на 55% – из второго. Стационары работают на третьем уровне. В 40 поликлиниках пациенты могут получить первичную медико-санитарную помощь, а БУЗ ВО ВОКБ № 1, БУЗ ВО ВОКОД и ОДКБ № 1 оказывают в амбулаторных условиях и специализированную помощь.
За 10 месяцев 2020 года этими медицинскими организациями освоено 83% плановых стоимостных объемов по профилю «онкология». Всего на 1 ноября оплачено порядка 17,8 тыс. госпитализаций в круглосуточном стационаре и 13,5 тыс. случаев лечения в дневном стационаре на 2,9 млрд рублей. При этом мы видим, что в Воронежской области не возникает проблем с применением дорогостоящих схем лечения.
Кроме того, в наших медорганизациях по ОМС получают лечение жители соседних регионов. Механизм межтерриториальных расчетов позволяет им обращаться по полису за той медицинской помощью, которая, например, отсутствует на их территории. Так, услугу ПЭТ/КТ в ООО «ММЦРД и ЛОЗ» за девять месяцев 2020-го получили более 2,4 тыс. человек на сумму 75,6 млн рублей. Чаще всего в воронежские медорганизации обращаются пациенты Белгородской, Волгоградской, Липецкой, Пензенской, Саратовской областей, Краснодарского края, Кабардино-Балкарской Республики.
Это показатели, которые говорят, что работа идет штатно, по плану – медицинские организации справляются с нагрузкой, а пациенты получают положенную им медпомощь. Причем не только лечение, но, что немаловажно, и последующее диспансерное наблюдение. Профилактика сегодня является важнейшим направлением в борьбе с онкологическими болезнями. К сожалению, в условиях пандемии проведение онкологических скринингов, направленных на раннее первичное выявление злокачественных новообразований, было временно приостановлено. Однако вторичная профилактика, а именно диспансерное наблюдение онкологических пациентов не прекращалось. На данный момент в области с этим заболеванием на учете состоят свыше 51,6 тыс. диспансерных больных. Помогают врачам специалисты страховых медицинских организаций. Отдельным масштабным направлением работы страховых представителей являются информационное сопровождение пациентов, имеющих онкологические заболевания, и контроль качества оказанной помощи. Сведения, которые образуются в процессе этой деятельности, представляют для нас второй очень важный источник информации и одновременно индикатор ситуации с оказанием онкологической помощи жителям области.
– Об этом стоит поговорить поподробнее. Как именно осуществляется контроль и что он показывает?
– Проводится как ретроспективный, так и текущий контроль, или, иными словами, мониторинг оказания медицинской помощи онкобольным. Онкомониторинг – это относительно новое направление работы страховых представителей в рамках их функций по защите прав застрахованных лиц. Оно появилось в прошлом году с началом реализации национального проекта «Здравоохранение», а в условиях пандемии эти функции стали только шире. Задача страховщиков – информировать застрахованного гражданина о необходимости проведения обследования, а лицам, у которых обнаружены нарушения, – обеспечить дальнейшее обследование, постановку диагноза и своевременное лечение для предотвращения развития рака.
Врачами-экспертами СМО, а это страховые медицинские представители третьего уровня, проводится контроль фактического потребления объемов медицинской помощи онкобольными по данным выставленных на оплату счетов медицинских организаций и созданной для информационного сопровождения застрахованных лиц информационной платформы ТФОМС Воронежской области. База реестров счетов за лечение онкобольных сегодня позволяет отследить информацию обо всем блоке лечения пациента, а информационная платформа «ИСЗЛ» дает картину диспансерного наблюдения. И тот, и другой ресурс наполняются медицинскими организациями, а затем используются в работе специалистов фонда и СМО, в том числе для формирования в автоматизированном режиме выборки счетов на экспертизу. В настоящее время плановые экспертные мероприятия приостановлены до снятия действующих в регионе эпидемических ограничений, но тематические медико-экономические экспертизы проводятся в 100% случаев с применением полихимиотерапии. Также проводятся целевые экспертизы качества медицинской помощи по всем случаям, закончившимся летальным исходом или жалобами граждан. При отборе случаев на экспертизу оцениваются своевременность диагностики злокачественного новообразования, в том числе соблюдение сроков направления в первичный онкологический кабинет, своевременность и сроки выполнения процедур КТ, МРТ, ПЭТ, исследований на онкомаркеры, своевременность госпитализации после установления диагноза, правильность применения схем лечения.
Всю эту информацию содержит новый формат счета, который введен приказом ФФОМС с 1 января 2019 года. Его структура расширена полями, содержащими информацию обо всех этапах лечения пациента, начиная с момента подозрения на наличие онкологического заболевания до постановки на диспансерный учет: данными о направлении больного на диагностику, о результатах проведенных исследований, о стадии заболевания, классификации по TNM, проведенном лечении (хирургическом, лучевом, химиотерапии) с информацией о типе хирургического или лучевого лечения (первичной опухоли или метастазов), об используемых лекарственных препаратах при проведении химиотерапевтического или химиолучевого лечения. Дополнительные поля позволят выявлять и устранять «проблемные зоны» в онкологии, такие как отказ от таргетных препаратов в пользу более дешевых, но менее эффективных лекарств, несоблюдение клинических рекомендаций, несвоевременное назначение профилактики осложнений после химиотерапии. При подозрении на онкологический диагноз пациента заносят в специальный реестр счета, благодаря этому контроль будет идти синхронно с оплатой счетов. Кроме того, с этого момента формируется история обращений за медицинской помощью каждого пациента. Она выстраивается в хронологической последовательности и пополняется ежемесячно нарастающим итогом в специально созданном для этого информационном ресурсе ТФОМС Воронежской области.
– А есть еще новации в этой сфере? Как развивается в Воронежской области медицинская помощь онкологическим больным?
– С появлением национального проекта «Здравоохранение» в этом направлении сделано очень много. В сфере ОМС реализуется комплекс мер по всем направлениям диагностики и лечения рака, увеличиваются финансирование и объемы медицинской помощи, совершенствуются система оплаты по профилю «онкология» и подходы к контролю качества медицинских услуг. Изменения направлены на более полное возмещение затрат медицинских организаций и повышение доступности лечения для онкологических больных.
Так, в 2019 году стартовал один из самых ресурсоемких подпроектов национального проекта «Здравоохранение» – федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями». Значительная часть проектных мероприятий была включена в программы ОМС. Например, территориальная программа ОМС Воронежской области выросла практически на 1,7 млрд рублей. Почти весь прирост – 1,3 млрд рублей – пошел на развитие онкологической медицинской помощи. По сравнению с 2018 годом финансирование этого направления увеличилось на 96% и составило 3 млрд рублей. В 2020 году в Воронежской области на финансовое обеспечение медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями было предусмотрено 3,5 млрд рублей (на 35% больше, чем в 2019 году).
Одновременно финансирование онкологической помощи было приведено в соответствие с клиническими рекомендациями и протоколами лечения. В базовой программе ОМС были установлены нормативы объемов медицинской помощи по профилю «онкология». Расширена модель клинико-статистической группировки заболеваний для случаев лекарственной и лучевой терапии в условиях стационара, выделены новые классификационные критерии отнесения заболевания к той или иной группе. Специальные тарифы выделены на оперативные вмешательства, лучевую терапию, комбинированное лечение. Оплачиваются отдельно госпитализация для установки порт-системы (катетера), а также для диагностических целей с постановкой или подтверждением диагноза.
Всё это позволило решить проблему использования современных схем лечения и эффективных таргетных препаратов в терапии раковых больных по полису ОМС. В 2020 году доля новейших протоколов лечения составляет 10,04% от общего количества случаев в круглосуточном стационаре и 22,6% – в дневном. Увеличивается количество сеансов современной таргетной и иммунотерапии.
Отмечу, что в Воронежской области тариф для наиболее дорогих случаев лечения с использованием современных таргетных препаратов и комбинированной химиолучевой терапии в 2020 году достигал 800 тыс. рублей. Такие тарифы дают возможность использовать в лечении современные эффективные препараты – моноканальные антитела и ингибиторы протеинкиназы. Эффективность лечения пациентов значительно выросла, в том числе и за счет увеличения объема и спектра молекулярно-генетических исследований с последующим подбором таргетной терапии.
Сокращаются максимально допустимые сроки ожидания плановых обследований по ОМС для людей с раковыми заболеваниями. В частности, на МРТ, КТ, ангиографию предельный срок сократился до 14 дней вместо 30 в 2018 году. Лечение также должно начинаться в течение двух недель после постановки диагноза. Это, несомненно, важное условие роста доступности медицинской помощи.
Отдельным направлением развития онкологической помощи является расширение возможностей для первичной профилактики онкозаболеваний, но, как я сказал ранее, ее проведение временно приостановлено из-за COVID-19.
– Но пандемия не продлится вечно. Расскажите, как будет выглядеть онкопрофилактика завтра, ведь выявление онкозаболеваний на ранних этапах – приоритетное направление работы.
– Профилактическая составляющая программы ОМС последовательно расширяется. Если с 2019 года воронежцам стали доступны ежегодные профилактические осмотры взамен трехгодичной диспансеризации, то с 2020-го в базовой программе ОМС увеличилось количество ежегодных скринингов на выявление злокачественных заболеваний наиболее распространенных локализаций.
А поскольку раннее выявление любых заболеваний, в том числе и онкологических, – это сфера ответственности первичного звена здравоохранения, то одной из мер развития профилактики стала финансовая мотивация врачей в первичном звене. В соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» с 2020 года премия из средств ОМС выплачивается за каждый случай онкологии, впервые выявленный при проведении профосмотра и диспансеризации. Ее может получить врач (терапевт, педиатр, фельдшер), ответственный за организацию профмероприятий (за исключением руководителя медорганизации), и медработники, своевременно назначившие, выполнившие диагностические исследования и установившие диспансерное наблюдение за пациентом. Суммарный размер выплаты составляет 1 тыс. рублей. В связи с увеличением расходов на финансирование медицинской помощи 12 ноября 2020 года Воронежской областной думой был увеличен бюджет фонда на 2020 год. В том числе в нем были предусмотрены дополнительно 15,2 млн рублей на стимулирующие денежные выплаты медицинским работникам за выявление онкологических заболеваний.
Чтобы замотивировать самих пациентов к ведению профилактики, с ними будут работать страховые медицинские организации. Когда будут сняты ограничения, страховые представители индивидуально напомнят застрахованным о важности профосмотров и сроках визита к врачу. Тогда у пациента будет больше возможностей успешно пролечиться на ранних стадиях заболевания и победить болезнь.
